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フリガナ※
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性別※ 男 女
生年月日※ 平成 昭和 西暦

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コンタクトレンズ 受渡方法※

　※翌営業日に発注となり、受取可能になるのは3営業日後です。


※希望のコンタクトレンズ　右1種類目（１）注文がない場合でも入力して下さい。
右　CLの種類（１）※ 　　

※必要がない場合、"注文なし"を選択下さい。
右　CLの銘柄（１）※

※必要がない場合、"注文なし"を選択下さい。
右眼　注文箱数 最大６ヶ月分まで※

※必要がない場合、"注文なし"を選択下さい。

※希望のコンタクトレンズ　左1種類目（２）注文がない場合でも入力して下さい。
左　CLの種類（２）※ 　　

※必要がない場合、"注文なし"を選択下さい。
左　CLの銘柄（２）※

※必要がない場合、"注文なし"を選択下さい。
左眼　注文箱数 最大６ヶ月分まで※

※必要がない場合、"注文なし"を選択下さい。

※希望のコンタクトレンズ　右2種類目（３）２種類目が必要あれば入力下さい。
右　CLの種類（３） 　　
右　CLの銘柄（３）
右眼　注文箱数 最大６ヶ月分まで

※希望のコンタクトレンズ　左2種類目（４）２種類目が必要あれば入力下さい。
左　CLの種類（４） 　　
左　CLの銘柄（４）
左眼　注文箱数 最大６ヶ月分まで